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MODELO BIOPSICOSOCIAL en fisioterapia neurológica

1.- El Modelo Bio psico social en el ámbito sanitario surgió hace 30 años como antagónico del modelo bio medico, que estaba y había estado vigente desde los inicios de la medicina moderna. En 1977 George Engel, un internista interesado en el Psicoanálisis, propuso en Science su modelo Bio-psico-social como alternativa al modelo Biomédico(11), según él, el biomédico es un modelo reduccionista en el que sólo hay moléculas, tejidos enfermos y deja sin contenido a la persona. Para Engel la enfermedad sucedía en el contexto biográfico de un individuo inserto en un grupo social y no bastaba con identificar y corregir las desviaciones somáticas sino que estas debían considerarse siempre dentro del marco de la persona enferma. Hace 30 años, quizá coincidiendo con el fuerte desarrollo de la psicología, la enfermería, las ciencias sociales, etc… comenzó a ser necesario complementar esta mirada patologista con un enfoque centrado en la persona, que surgía para afrontar las repercusiones funcionales del individuo debido a una patología, pero que no centraba sus esfuerzos en estudiar la patología en sí (quizá esto ya estaba hecho) sino en la solución de problemas funcionales. Algo mas pragmático, mas holístico y desde luego más relacionado con el propio ser humano. El modelo Biomédico era, para estos autores, manifiestamente insuficiente y el Biopsicosocial ofrecía la visión sistémica, global, holística del enfermo.


El Dr. Gerorge Engel, fue el promotor de estas ideas que hoy en día se utiliza en campos como la medicina, enfermería, psicología clínica, Psicopedagogía y la sociología y en particular en ámbitos más especializados como la psiquiatría, la fisioterapia, la terapia ocupacional y el trabajo social clínico. Pero este paradigma biopsicosocial ha sido y es también un término a menudo mal utilizado para el concepto popular de la conexión mente-cuerpo, que se dedica a aportar argumentos pseudo-filosóficos y espirituales entre los modelos biopsicosociales y biomédicos, más que a la investigación y su aplicación clínica. (4)

La OMS, recogió en 2001 el trabajo realizado por expertos sanitarios de todo el mundo y se propuso un modelo de clasificación y valoración diferente basado en estos ideales. En contrapunto, el modelo bio psico social crea una estructura de clasificación y valoración: Clasificación Internacional del funcionamiento y la discapacidad (CIF) que está centrada en clasificar diferentes estados de salud. Analiza la repercusión funcional de la patología en el individuo. Donde la salud se entiende como un proceso continuo relacionado con los niveles de funcionamiento del individuo en cada momento. Se entiende todo mediante la combinación de factores biológicos, psicológicos y sociales, estableciendo relaciones causales y ordenando los síntomas por categoría primarias derivadas de la patología y secundarias derivadas de las primarias. En factores individuales y en factores contextuales. Pre y post mórbidos. (12)

En la actualidad son muchos los estudios que mencionan la CIF, y citan a Engel y sus premisas iniciales, aunque dándole un enfoque mas actual, uno de ellos, es el Dr. Borrell y Camps, profesor de la Universidad de medicina de Barcelona, autor de algo más de 200 artículos publicados, varios libros y capítulos de libros. En su trabajo y su labor investigadora hace un nexo entre el modelo original y las estrategias de aplicación tanto en la clínica como en la investigación. De tal manera que se reconoce al paciente como sujeto activo del proceso (tratamiento centrado en el paciente), y se adapta a sus requerimientos personales y culturales para darle la mejor atención posible. Para Borrell, el valor del modelo biopsicosocial no está en descubrir nuevas leyes en la ciencia, sino en colocar dicho conocimiento como conocimiento útil para cada persona. (4) y (13)

Según A. Peña, Jefe de Sección del Hospital Ramón y Cajal y 
Director de la Revista Rehabilitación, en 2004, una conferencia impartida en ese año explica: “ el ámbito de la investigación en rehabilitación es multifactorial e implica a diversos profesionales. Existen condicionantes que limitan la dedicación a la investigación, variando según las personas y los países”. (14)
Existen algunos estudios que recomiendan o concluyen, como es el caso de M. Benito, publicado en 2014, la posibilidad de basarnos en la propuesta inicial de la OMS para realizar investigación y tratamiento siguiendo el modelo de la CIF.(15)
Así mismo en los estudios intervencionistas suelen realizarse aplicando un tratamiento intensivo, pues existe evidencia a favor que cada intervención realizada tiene más efecto si se aplica de esta manera, de hecho muchas conclusiones de estudios comparativos en ensayos clínicos que tienen resultados poco determinantes a favor de una u otra técnica, coinciden en apuntar que la mejora obtenida por los pacientes pueda ser debida a la intensidad de la terapia más que a la terapia en sí. Este y otros hechos vienen reflejados en la guía de práctica clínica: Rehabilitación después de una lesión cerebral adquirida desarrollada por la British Society of Rehabilitation Medicine y el Royal College of Physicians de Reino Unido en 2003, donde se describe cómo la investigación existente apoya la idea de que la rehabilitación temprana e intensiva se asocia con resultados favorables. Sin embargo, esta interpretación puede ser demasiado simplista y el momento de inicio de la rehabilitación y su intensidad, pueden ser fundamental para un resultado exitoso. La intensidad de la rehabilitación debe coincidir con la capacidad del paciente para participar y beneficiarse, y se requieren métodos fiables para la determinación de estos atributos. (16)

En esta guía se describe también la necesidad de la existencia de un personal, en términos de número, cualificación y experiencia, que dependerá de la complejidad de la carga de pacientes y el tipo de rehabilitación previsto. Los abordajes generales pueden tener un lugar en muchos procedimientos médicos o quirúrgicos comunes, pero en la rehabilitación neurológica podría dar lugar a la selección preferencial de los casos probables de recuperación espontánea, en detrimento de los pacientes con discapacidades más profundas y complejas. Hecho que ya ocurre a nivel administrativo en centros de atención al daño cerebral como el CEADAC en nuestro país, donde la atención al daño cerebral adquirido, a nivel estatal se ve restringida por factores de edad y pronóstico. (17)

Está descrita como la neuro-rehabilitación giró hace varias décadas hacia intervenciones basadas en estrategias de aprendizaje sensorio-motor como camino más eficaz para la recuperacion funcional. Estos aspectos del aprendizaje quedan de manifiesto en varios trabajos, entre ellos el de Levin y Panturin de 2011 (18) o el ya citado de Nick S. Ward, MD; Leonardo G. Cohen, MD de 2004. (7). Otras líneas de investigación relacionan el la recuperación del daño cerebral con el aprendizaje asociado a la realización de tareas, como el trabajo de Beverley F, Lois T, M. Leathley, at col de 2010. (19)

El concepto de recuperación funcional puede tener diferentes interpretaciones como viene descrito en el trabajo de Mindy F. Levin, publicado en 2009, al diferenciar entre recuperación y compensación. (20)
Por ultimo si atendemos a las novedades que vienen del lado de la neurociencia el control motor, las teorías de organización sistémica del SNC, y de la neuroplasticidad, todo confluye en un modelo de valoración y tratamiento casuístico circular, tal y como esta descrito en el modelo bio psico social actual. Es decir los fenómenos relacionados con las alteraciones del SNC, se pueden estudiar, analizar y tratar en un contexto multifactorial, que contemple la casuística dentro del razonamiento clínico. (4)


BIBLIOGRAFIA
(1) Sackett DL. Evidence-based Medicine: How to Practice and Teach EBM. New York: Churchill Livingstone, 2000
(2) Johnston M, Sherer M, Whyte J: Applying evidence standards to rehabilitation research. Am J Phys Med Rehabil 2006;85:292–309.
(3) Carter MJ. Evidence-based medicine: an overview of key concepts. Ostomy Wound Manage. 2010 Apr 1;56(4):68-85.
(4) Borrell-Carrio F, Suchman AL, Epstein R. The Biopsychosocial model 25 years later: principles, practice and scientific inquiry. Ann Fam Med. 2004;2:576-82.
(5) Campbell, M. Defining goals for intervention: Rehabilitation for traumatic Brain Injury. Physical Therapy Practice in Context . Edinburgh 2000.
(6) Finch E, Fleming J, Clark K, Hayward KS. Interdisciplinary rehabilitation outcomes following thrombolysis for acute ischaemic stroke: a case series. NeuroRehabilitation. 2014;35(1):9-16
(7) Nick S. Ward, MD; Leonardo G. Cohen, MD .“Mechanisms Underlying Recovery of Motor Function After Stroke”. Arch Neurol. 2004;61:1844-1848
(8) Nelson F, Neves de Oliveira C. Annunciato Therapy influence on the plastic processes of nervous system: theory and research (part I). Rev fisioter (Guadalupe). 2007; 6 (Supl): 9-18
(9) Cano R., Collado S. Neurorrehabilitación Métodos específicos de valoración y tratamiento” Ed. Panamericana 2012
(10) Cheryl A, Vaugham, J. “When will the evidence catch up with clinical practice?” Physiotherapy Canada, 2014. Volume 63, Number 3
(11) Engel G. The need for a new medical model: a Challenge for biomedicine. Science. 1977;196:129-36.
(12) CIF. OMS 2001
(13) Tizón JL. Epistemology, politics, emotions and counter transference: around «the biopsychosocial model 25 years later: principles, practice and scientific inquiry». Annals of Family Med. 2004;2:576-82.
(14) A. Peña “Investigación actual en rehabilitación medica de las discapacidades”. I jornadas internacionales de medicina del deporte (jornada nacional del grupo de especialistas de medicina de la educación física y el deporte (gemede) ) . Archivos de medicina del deporte . 2004;103 :p 384-385
(15) M. Benito, M Atín y E Terradillos . “The Bobath Concept in Walking Activity in Chronic Stroke Measured Through the International Classification of Functioning, Disability and Health . Physiother. Res. Int. 2014.
(16) Rehabilitation following acquired brain injury .National clinical guidelines . 2003
(17) http://www.ceadac.es/InterPresent1/groups/imserso/documents/binario/informacinparalasolicituddeing.pdf.
(18) Levin MF, Panturin E. Sensorimotor integration for func- tional recovery and the Bobath concept. Motor Control 2011; 15(2): 285–301.
(19) Beverley F, Lois T, M. Leathley, at col. “Does repetitive task training improve functional activity after stroke? A cochrane systematic review and meta-analysis “. JRehabil Med 2010; 42: 9–15.
(20) Mindy F. Levin, “What Do Motor “Recovery” and “Compensation” Mean in Patients Following Stroke?” Neurorehabilitation and Neural Repair Volume 23 Number 4 May 2009 313-319.
(21) Skjaerven LH, Kristoffersen K, Gard G. An eye for move- ment quality: a phenomenological study of movement quality reflecting a group of physiotherapists’ under- standing of the phenomenon. Physiotherapy Theory and Practice 2008; 24(1): 13–27.
(22) http://www.terapiaocupacional.com/articulos/AMPS_Escala_valoracion_habilidades_motoras_procesamiento.shtm
(23) Piaget J.,Barbel I., “Psicologia del niño”. Ed. Morata, 2008

(24) S. F. Tyson1 & A. B. Selley The effect of perceived adherence to the Bobath concept on physiotherapists’ choice of intervention used to treat postural control after stroke. Disability and Rehabilitation, March 2007; 29(5): 395 – 401